Enquêtes sur les incidents

Trouver les causes fondamentales à l’aide d’une enquête

Signaler et venir en aide

• Signaler l’incident à une personne désignée au sein de l’organisation.
• Administrer le traitement médical et les premiers soins aux blessés.

L’équipe d’enquête commence son travail

• Prise en charge de la situation

  Sécuriser les lieux et s’assurer que l’équipe peut faire son travail sans danger.

• Prise en charge des témoins

  Soutenir les témoins et les interroger. Limiter les interactions entre les témoins.

• Collecte des faits

  Observer les conditions au moment de l’incident. Prendre des photos.

• Début de l’enquête

  Enquêter, recueillir des données puis les analyser pour determiner les causes fondamentales.

• Analyse et recommandations

  Être précis et constructif. Décrire ce qui a mal tourné et formuler des recommandations.

Élaborer un plan, faire des changements

• Planifier et corriger

  L’organisation élabore et met en œuvre un plan de mesures correctives.

• Évaluer

  S’assurer que le plan est efficace.

• Améliorer

  Effectuer des changements favorisant une amélioration continue.

Un incident est une occurrence, une condition ou une situation survenant au cours d’une activité professionnelle qui a entraîné ou qui aurait pu entraîner des blessures, des maladies, des problèmes de santé ou des décès.

Des incidents se produisent

Si c’est le cas, l’enquête doit aborder ce qui suit :

Quelle méthode de travail était utilisée au moment de l’incident? (Tâche)

Quels étaient l’équipement et les outils utilisés? (Matériel)

Au moment de l’incident, à quoi ressemblait l’environnement de travail physique? (Environnement)

Comment étaient l’état physique et l’état mental des personnes directement impliquées? L'objectif visé n'est pas de jeter le blame sur quelqu'un. (Main-d’œuvre)

Des défaillances des systèmes de gestion sont-elles des causes directes ou indirectes de l’incident? (Gestion)

Qui enquête?

Des employés ou des représentants désignés qui ont de l’expérience ou des connaissances dans des domaines comme les modèles de causalité des incidents, les techniques d’enquête ou la santé et la sécurité au travail.

La communication est la clé

Une fois l’enquête terminée, les conclusions doivent être communiquées aux travailleurs, aux superviseurs et à la direction.

Chacun doit comprendre comment l’incident est survenu et les mesures en place pour éviter qu’il ne se reproduise.

Conclure par un rapport écrit

• séquence des événements
• détails et preuves, comme des photos et des diagrammes
• raisonnement qui sous-tend les conclusions
• conclusions et recommandations

Chaque province et territoire a ses propres lois en matière d’enquête sur les incidents. Dans certains cas, l’employeur doit contacter le comité ou le représentant de santé et sécurité, ou encore l’organe responsable de la réglementation.